חברת הביטוח מסרבת לשלם לעובד את הפוליסה למרות שהוא סובל מאי כושר לעבודה ומקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי.

מה יעשה אדם שיש לו פוליסת אובדן כושר עבודה כאשר הוא מגיע למצב שבו הוא אינו מסוגל לעבוד והמוסד לביטוח לאומי קבע לו אחוזי נכות? הוא פונה לחברת הביטוח ומבקש לממש את הפוליסה. זה מה שעשה תושב אזור הצפון כבן 60, שלהפתעתו קיבל תשובה שלילית מחברת הביטוח.

בתביעה שהגיש האיש לבית המשפט השלום בחיפה,  באמצעות עו"ד סאמי אבו ורדה, מומחה לתביעות ביטוח ונזיקין, הוא תובע מחברת הביטוח "הראל" לשלם לו על נזקי הגוף ואובדן כושר העבודה כפי שמחייבת פוליסת הביטוח שברשותו

בתביעה נטען כי לפני כשנתיים החל התובע לסבול מכאבים  לאורך הגב, הגבלה קלה בתנועות, ותחושה של נימולים ורדימות בגפיים, הוא עבר  בדיקת EMG שהדגימה עדות לפגיעה. בהמשך הוא התלונן על כאבים נוספים עבר בדיקה נוספת ונקבע שהוא צריך לעבור ניתוח דחוף וקיבוע צווארי.

לפני כשנה וחצי עבר האיש את הניתוח לקיבוע של חוליות. אולם לצערו  "בעקבות הניתוח שעבר התובע וכתוצאה ממנו, הוא נמצא במצב של אי כושר מלא והוא לא מצליח לחזור לעבודתו ו/או לכל עיסוק סביר אחר המתאים לכישוריו" נטען בתביעה. כמו כן הוא סובל עד היום מ"חולשה כללית, כאבי גב, הגבלה בתנועות, רדימות בגפיים וצלקת ניתוחית".

העובד פנה למוסד לביטוח לאומי בתביעה לקבלת קצבת נכות כללית ונקבעו לו אחוזי נכות גבוהים. תחילה נכות רפואית של 100% ואי כושר עבודה של 100% ובהמשך נכות רפואית של 65% ואי כושר עבודה של 100%.  בשל מצבו הוא פנה לחברת הביטוח וביקש לממש את פוליסת אובדן כושר עבודה ותביעתו נדחתה בטענה כי "אי הכושר נובע מהמחלה של התובע ולא מהניתוח".

התביעה דורשת לשלם לעובד את התשלומים החושיים המגיעים לו על פי הפוליסה מיום אובדן כושר העבודה כתוצאה מהניתוח ועד לתום תקופת הפוליסה.